Tagged: Forskning

En orsak till smärtkänsligheten

Smärta är en stor del av sjukdomsbilden vid IBS och det pratas ofta om en överkänslighet, en hypersensivitet när det gäller smärta och IBS. Det har gjorts flertalet studier på just smärta vid IBS och jag har skrivit om det tidigare här på bloggen, bland annat i inläggen Varför gör det ont?, CRP och IBS och Förändringar i hjärnan.

Nu menar några forskare att de har hittat en orsak till den ökade smärtkänsligheten

Researchers already knew that the bowels of patients with IBS contain larger quantities of the substance histamine, but the specific link with hypersensitivity had not yet been made.

In IBS patients, histamine released in the gut makes TRPV1 hypersensitive. The researchers found that histamine interferes with the histamine 1 receptor, which is located on nerves that contain TRPV1. Importantly, they discovered that blocking the histamine 1 receptor prevents the sensitising effect of histamine on TRPV1. Taken together, these findings identify the mechanism behind IBS patients’ increased pain perception.

De menar alltså att histamin i mag- och tarmkanalen påverkar en typ av smärtreceptor och gör den överkänslig. Vidare att man genom användande av antihistamin kan blockera histaminets påverkan och därmed minska smärtkänsligheten. En pilotstudie visade att IBS-patienter som tog Ebastin hade markant mindre buksmärtor än de i placebogruppen. En uppföljningsstudie med 200 IBS-patienter planeras, och jag ser fram emot att läsa resultaten.

Referens

Wouters, Mira M. et al. 2016. Histamine Receptor H1-mediated Sensitization of TRPV1 Mediates Visceral Hypersensitivity and Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology, In press

Mer om hjärnan

Jag har tidigare skrivit om kopplingen mellan hjärna och IBS, exempelvis i inlägget Förändringar i hjärnan. Häromdagen sprang jag på en studie som återigen visade på hur det skiljer sig mellan friska och IBS-patienter.

Jag har tyvärr inte tid att gå igenom hela och översätta, men jag ville ändå dela med mig av studien.

IBS patients have abnormal local synchronization of spontaneous brain activity in regions involved in visceral afferent processing, emotional arousal, and cognitive modulation. Combining rs-fMRI and ReHo analysis seems to be a valuable approach to investigate the neural basis of IBS.

Läs abstraktet på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26403620?dopt=Abstract

Blodprov, en verklighet

Nu har ett laboratorium gått ut med nyheten att IBSchek™ finns tillgängligt. Det är ett nytt blodprov som är framtaget för att hjälpa läkare kunna diagnostisera IBS snabbt. Blodprovet identifierar två stycken antikroppar: anti-CdtB och anti-vinkulin, som visat sig vara en indikation på IBS-D. Detta kommer presenteras mer genomgående på Digestive Disease Week 2015, och är första gången har forskare lyckats identifiera en organisk biomarkör för IBS som går att använda vid diagnosticering. Hittills har diagnosen varit baserad på symptomkriterier och lite av en uteslutningsdiagnos.

”Data from this study validates our long-held suspicion that IBS is caused by infection, by way of confirming anti-vinculin and anti-CdtB as blood-based biomarkers that provide a differential diagnosis of IBS,” says Mark Pimentel, M.D., FRCPC, Director of the Gastrointestinal Motility Program and Laboratory at Cedars-Sinai. (Källa: http://www.medicalnewstoday.com/releases/294054.php)

Det här är stora nyheter och en stor framgång för forskningen.

Biomarkörer är något jag skrivit om förut här på bloggen och ett stort intresseområde för mig personligen. Jag håller faktiskt på att skriva ett inlägg om olika potentiella biomarkörer just nu, men det dröjer några dagar innan jag hinner skriva klart. Under tiden kan du läsa Blodprov för IBS? ett inlägg som hör ihop med denna nyhet, och Möjlig biomarkör för IBS.

Pektin mot IBS-D

Pektin är en kolhydrat, mer specifikt en polysackarid som finns i flera livsmedel såsom äpplen, päron och apelsiner. Det tillhör de lösliga fibrerna och har flertalet hälsoeffekter, exempelvis sänker det kolesterolet och har en prebiotisk effekt.

En studie som pågick under juli 2011 till december 2013 undersökte huruvida Pektin kunde hjälpa vid IBS-D. Totalt 87 patienter rekryterades till en randomiserad kontrollerad studie. De delades slumpmässigt in i två grupper, en kontrollgrupp och en pektingrupp. Pektingruppen bestod av 46 stycken som fick 24 g pektinpulver per dag under sex veckor. Kontrollgruppen fick placebo och bestod av 41 peroner. Efter behandlingen undersöktes tarmens mikroflora och jämfördes mellan grupperna. Man noterade även förändringar i avföringsmönster, symptom och livskvalité. Och ett blodprov togs för att kontrollera nivåerna av cytokiner.

De individer som fick pektinpulver upplevde en större minskning av symptom och fick förbättrade avföringsmönster samt förbättrad livskvalité. Pektinets prebiotiska effekt ökade bifidobakterierna markant samt minskade Clostridium. Cytokinnivåerna hos patienterna med IBS-D var onormala inledningsvis, men normaliserades av pektinet. Pektin är med andra ord ett bra prebiotika för att stimulera bifidobakterierna hos människor med IBS-D, minska symptomgraden, balansera mikrofloran och minska inflammationen. Författarna av studien drar slutsatsen att Pektin har förmågan att återupprätta ett friskt ekosystem i mage och tarm och därmed har potential som behandling mot IBS-D.

FODMAP inte överlägsen

Under UEG-veckan* presenterades väldigt intressanta resultat vad gäller kostbehandling vid IBS.

En studie har gjorts för att jämföra traditionell kostbehandling och FODMAP vid IBS. 65 patienter med IBS från tre olika sjukhus här i Sverige delades upp i två grupper, en traditionell på 33 stycken och en FODMAP på 32 stycken, och fick äta enligt gruppens kostråd. Symptomgraden mättes med hjälp av IBS severity scoring system (IBS-SSS) i början och i slutet av studien.

Resultaten visade sig vara väldigt lika mellan de två grupperna. 56 % i FODMAP-gruppen jämfört med 52 % i den traditionella diet-gruppen svarade på behandling och fick minskade symptom. Vad gäller specifika symptom var lindringen, i de båda grupperna, väldigt lika vad gäller buksmärta, tarmtömningsfrekvens och livskvalité. När det gäller uppblåsthet var dock den traditionella dieten mer effektiv.

Ingen direkt skillnad mellan de olika dieterna alltså, och författarna till studien menar att en kombination av båda kan vara en lösning på individuell nivå.

*UEG står för United European Gastroenterology

 

Behandling mot buksmärta

IBS kan som bekant ge en mängd olika symptom, men när sjukdomen blir värre så brukar tarmproblemen och smärtan dominera. I gruppen med så kallad pain-predominant IBS så är det ofta som spasmolytika misslyckas med att ge tillräcklig lindring, och många blir tvungna att gå vidare till antidepressiva, mer specifikt tricykliska antidepressiva (ex Amitriptylin).

De som trots det inte får någon smärtlindring hamnar ibland på KBT mot smärtan och kan få exempelvis Pregablin (Lyrica) som bland annat används mot neuropatisk smärta (Houghton, et al., 2007). Smärtlindrande såsom paracetamol ges även, men är väldigt sällan det ger någon effekt. Anti-inflammatoriska smärtlindrande ges också ibland, men eftersom de kan ha en negativ inverkan på mag- och tarmkanalen och därmed förvärra IBS-symptom så bör de undvikas. Om smärtan efter allt detta fortfarande är lika svår är det några patienter som får testa lite starkare mediciner som kodein, tramadol och morfin. Dock är detta mediciner som har en beroendeframkallande effekt och faktiskt kan ge förvärrad smärta och leda till narcotic bowel syndrome. (Manickam & Saad 2013). Det ska dessutom tilläggas att många smärtlindrande har dålig effekt vid IBS, vilket sannolikt beror på förändrade neuroimmuna interaktioner. (Läs mer om det under inlägget Varför gör det ont?)

Har du följt bloggen så har du säkert sett mig nämna Buscopan (Butylskopolamin) och hur det kunnat hjälpa en del med IBS. Det har sedan länge givits intravenöst vid undersökningar såsom endoskopi i syfte att lindra spasmer och är väldigt effektivt och hyfsat fritt från biverkningar. Vidare har det även ofta givits intramuskulärt akut till patienter där gastrointestinal spasm misstänks vara orsaken till smärta. Dock är det så att effektiviteten av medicinen minskar när den ges oralt och därför ville några forskare studera hur pass effektivt intramuskulär injektion av Butylskopolamin är vid svår buksmärta.

IBS-patienter kan uppleva flera olika typer av buksmärta, men vanligast är koliksmärta, och många kvinnor liknar smärtan till förlossningsvärkar. (Agrawal & Whorwell 2006). Detta tyder på att smärtan orsakas av gastrointestinal spasm och även om det fortfarande är oklart huruvida smärtan kommer av överdrivna sammandragningar i tarmen eller om det är normala sammandragningar som känns väldigt starka. Oavsett vilket så är det kanske inte helt galet att tro att minskning av sammandragningarna även minskar smärtan. Forskarna har tidigare sett att IBS-patienter som söker vård akut för deras buksmärta får snabb, säker och effektiv lindring av intramuskulär injektion av Butylskopolamin, och nu ville de veta om det funkar lika bra när patienterna får använda sig av medicinen själva. Därför bad de allmänläkare att lära sina IBS-patienter med svår krampartad buksmärta, som inte svarat på annan behandling, att själva injicera Butylskopolamin.

Forskarna upptäckte dock väldigt snart att det var svårt att få allmänläkarna att gå med på detta. 40 % av de tillfrågade allmänläkarna vägrade att delta i studien.

The concept of the self-administration of an intramuscular injection in the community for a ‘benign’ condition is not necessarily going to be instantly acceptable, particularly to medical practitioners who have not witnessed the decline of a patient with severe IBS into the world of opiate addiction and narcotic bowel syndrome.

Totalt 58 patienter fick Butylskopolamin, 11 hade IBS-C, 13 hade IBS-D och resterande 34 hade IBS-A. 41 av dem tog någon form av opiater, och alla hade tidigare prövat flertalet olika spasmolytika, tricykliska antidepressiva samt SSRI.
Resultaten visade att 86 % av patienterna upplevde en bättring vad gällde smärtan. De fick själva välja hur ofta medicinen skulle tas och varierade mellan en gång i månaden till tre gånger dagligen. Några patienter väntade tills smärtan blev outhärdlig medan andra tog medicinen i ett tidigare skede.
11 patienter rapporterade att de hade kunnat återgå till heltidsjobb och 15 hade kunnat minska deras användande av övrig smärtlindring. 93 % av patienterna uppgav att de skulle rekommendera behandlingen till andra i liknande situation.

72 % av patienterna rapporterade att medicinen hade en stor inverkan på deras smärta, med 10 % som sa sig bli nästan helt smärtfria. 14 % uppgav att behandlingen inte gjort någon skillnad.

45 % av patienterna menade att denna behandling hade förändrat deras liv, med fördelar som förbättrat socialt liv och återgång till heltidsarbete. Notera dock att detta gällde just smärta och andra symptom som fekal inkontinens, diarré och så vidare fortfarande finns kvar, och därmed kan sjukdomen fortfarande vara oerhört begränsande även om livskvalitén säkerligen kan förbättras med minskad smärta.

Vad gäller biverkningar så förekom de inte i någon större utsträckning. De vanligaste var suddig syn (31%) och muntorrhet (45 %). Endast fyra patienter avbröt behandlingen på grund av biverkningarna. De flesta upplevde heller inga problem av injektionerna. Några hade övergående smärta och 3 % rapporterade svullnad vid injektionsstället.

Forskarna skulle gärna vilja utföra en placebokontrollerad studie, men anser att det kan vara svårt ut etisk synpunkt.

Ideally, a placebo-controlled trial of this approach would be desirable. However, for a condition for which the pain is so severe, it would be difficult to envisage a study design which would receive a favourable ethical decision.

Alltså jag måste bara säga: hur fantastiskt är det inte att forskare tar smärtan på allvar?! Mitt absolut största problem är den enorma smärta som mina tarmar ger mig, och det är så sällan jag möter förståelse för hur stark den är, inom vården. Jag vet inte hur många gånger jag fått rådet att ta en Alvedon. Men jo, liksom. Jag har så ont, så jävla ofattbart ont och jag blir erbjuden en Alvedon. Om jag blev av med min smärta så skulle mitt liv fungera så mycket bättre och mycket utav mina problem skulle försvinna. Visst, jag kanske inte skulle ha en hundraprocentig mage men jag skulle ha det bra mycket lättare i alla fall. Tyvärr är det väl väldigt svårt att få igenom en sådan här behandling, notera hur svårt forskarna hade att få läkarna att gå med på studien. Butylskopolamin som injektion finns emellertid i Sverige på sjukhusen (till skillnad från tablettformen), så har du IBS med kolikartad svår buksmärta och åker in på akuten så finns det alltid en möjlighet att du skulle kunna få en dos. Så länge den allmänna synen är ”lite irriterade tarmar som botas med enkel kostomläggning” så kommer vi ha det svårt att få gehör för nya behandlingsformer. Ytterligare en anledning för dig att engagera dig i kampen 😉

Referenser

Pearson, J., Pollard, C., & Whorwell, P., 2014. Avoiding analgesic escalation and excessive healthcare utilization in severe irritable bowel syndrome: a role for intramuscular anticholinergics? Therapeutic Advances in Gastroenterology, Volym 7 (6), pp. 232-237

Agrawal, A. and Whorwell, P., 2006. Irritable bowel syndrome: diagnosis and management. BMJ Volym:332. pp. 280–283

Manickam, P. and Saad, A., 2013. Narcotic bowel syndrome: is it more common than before? J Neurogastroenterol Motil 19: 273.

Houghton, et al., 2007. Effect of a secondgeneration alpha2delta ligand, pregabalin on visceral sensation in hypersensitive patients with irritable bowel syndrome. Gut, Volym 56, pp. 1218-1225.

GI-specifik ångest

Kritiken kring att vi erbjuds antidepressiva samt andra psykologiska behandlingsformer är något jag stöter på ganska ofta. Ofta ifrågasätts varför detta ges som behandling eftersom vi inte ”är deprimerade så vi får ont i magen”. Jag förstår förvirringen och ville därför skriva lite mer om något som kallas GI-specifik ångest, så att fler kanske förstår att det inte är helknäppt som behandlingsalternativ.

Psykiska problem, särskilt ångestsyndrom är vanligt vid IBS. Panikångest, agorafobi, socialfobi, generaliserat ångestsyndrom och så vidare förekommer oftare hos en IBS-patient än hos en frisk människa. Jag har skrivit tidigare om hur psykologiska sjukdomar är ganska vanligt, hur det tycks hänga ihop med förändringar i hjärnan, och att vi bland annat har en ökad risk för att bli suicidala.

Gastrointestinal-specifik ångest (GSA) definieras som den kognitiva, affektiva och beteendemässiga respons som kommer ifrån rädsla för GI-förnimmelser, symptom och i de sammanhang i vilket dessa förnimmelser och symptom förekommer.

Det innebär helt enkelt att vi blir rädda för symptom från mage och tarm och därför undviker situationer där vi upplever risken att drabbas är högre än vanligt. Rädslan blir så pass stark att vi får ångest, och vårt undvikande beteende leder till ökad bevakning av symptom från mage/tarm samt en stark reaktion även på små signaler därifrån.
Vid IBS är symptom från mage och tarm relaterat till hjärnfunktionen, mycket genom limbiska systemet, samt neuroendokrina och autonoma nervsystemet . IBS-patienter har en högre aktivering av prefrontala cortex (kontrollerar ex kognitiva processer) än friska, och upplever mer buksmärta.(Mayer, 2000)(Drossman, et al., 2003)

Vi har som sagt en förstärkt vaksamhet på vad som händer i magen och en ganska selektiv uppmärksamhet, vilket tyder på en neurofysiologisk grund för den viscerala känsligheten. Man kan se att IBS-patienter får en ökad aktivitet i amygdala som kan aktivera den insulära loben (sköter bl a sensationer från inälvsorganen och smärtförnimmelser), prefrontala cortex och främre Gyrus cinguli (inblandad i hur vi reagerar på smärtretning), vilket i slutändan kan leda till GSA och förvärrade symptom från mage och tarm. Om du har läst inlägget om förändringar i hjärnan så kommer du kanske ihåg att högersidan av den bakre insulära loben visat sig vara markant tjockare hos IBS-patienter där tjockleken även påverkades av hur länge man varit sjuk i IBS. Vidare är hyperaktivitet i HPA-axeln och prefrontala cortex associerat med ökad visceral känslighet.

IBS-symptomen fungerar som interna stressfaktorer och förvärrar ångesten. Vi hamnar i ett ekorrhjul där magen triggar psyket som triggar magen som triggar psyket tills vi upplever det som outhärdligt. Det är mycket möjligt att associationen mellan GSA och symptomgraden är på grund av de nervbanor som leder direkt från hjärnan till gastrointestinala området. Med detta i åtanke, eftersom vi vet att psykiska problem kan förvärra mag- och tarmsymptom och att mag- och tarmsymptom kan förvärra psykiska problem som depression och ångest, så är det viktigt att vi tar allt det här på allvar och söker behandling för hela oss. Ångest och depressioner vid IBS är samtidigt inte enda orsaken till behandling med antidepressiva. De påverkar exempelvis Serotoninet, och som jag skrivit förut tros det ha en övervägande roll vid IBS. Vidare har vissa antidepressiva en smärtlindrande effekt, exempelvis amitriptylin.

Referenser

Drossman, D. et.al., 2003. Alterations of brain activity associated with resolution of emotional distress and pain in a case of severe irritable bowel syndrome. Gastroenterology , Volym 124, pp. 754-761.
Mayer, E., 2000. The neurobiology of stress and gastrointestinal disease. Gut, Volym 47, pp. 861-869.

Saigo et al.,2014. Gastrointestinal specific anxiety in irritable bowel syndrome: validation of the Japanese version of the visceral sensitivity index for university students. BioPsychoSocial Medicine 8:10.

Mer om smärta

Om du är nyfiken och vill läsa lite mer om smärtsignaleringen vid IBS så rekommenderar jag denna: IBS Patients Process Gut Pain Signals Differently

Patients with irritable bowel syndrome (IBS) cannot block pain signals from the gut as easily as those without the gastrointestinal condition, new research suggests

Varför gör det ont?

Det är många med IBS som frågar sig varför det gör ont, och hur det kan komma sig att det gör så ont trots att inga uppenbara fel finns. Det kan till och med vara en anledning till att en IBS-patient ifrågasätter diagnosen eftersom de inte riktigt får ihop nivån av smärtan med den allmänna bilden av IBS. Tanken ”Om jag har så här ont så måste det vara något stort fel på mig” är inte ovanlig och den är nog vanligare hos människor som fortfarande ser IBS som en slaskdiagnos.

Varför det gör ont är även en fråga som intresserar forskarna. Det forskas intensivt kring IBS och vi gör faktiskt framsteg. Idag placerar vi exempelvis IBS bland de neurogastroenterologiska sjukdomarna och vi har en mycket bättre bild av vad IBS är, även om vi fortfarande saknar kunskap.

Forskare på University of Adelaide har gjort en unik studie på hur den immuna smärtresponsen skiljer sig mellan friska och IBS-patienter, som publiceras i tidskriften Brain, Behavior, and Immunity. Tack vare den studien upptäcktes att immunförsvaret är defekt hos människor med IBS, och att detta är en stor anledning till varför IBS-patienter har problem med smärta. Studien har givit en bra inblick i hur interaktionen mellan immunsystem och smärta ser ut, och ger ett starkt stöd åt teorin att neuroimmuna interaktioner är förändrade vid IBS. Den kan även förklara varför en del smärtlindrande har så pass dålig effekt vid IBS.

I mage och tarm har vi specialiserade immunceller, kända som monocyter och makrofager (en typ av vita blodkroppar, se förklaring nedan), och forskningen visar att hos friska människor utsöndrar dessa celler opioider som blockerar smärta, medan denna produktion är bristfällig hos IBS-patienter.

Vårt blod består av blodkroppar och blodplasma. Det finns tre typer av blodkroppar: vita, röda och blodplättar. De vita blodkropparnas delas upp i granulocyter, lymfocyter och monocyter och deras viktigaste uppgift är att försvara kroppen. 

Monocyter har en cellkärna och cellorgan och finns i blodet i ca ett dygn innan det färdas vidare i kroppen och blir till makrofager. Makrofager kallas även storätare, och kan helt enkelt ”äta upp” inkräktare som exempelvis bakterier. Makrofagerna tar samtidigt hand om död vävnad då de fungerar som en städpatrull i kroppen och bildar även de olika ämnen som aktiverar T- och B-lymfocyter.

T-lymfocyterna bildas i benmärgen och kan delas in i två undergrupper: s.k mördarceller och T-hjälparceller. Mördarcellerna arbetar med att oskadliggöra virusinfekterade celler och dylikt, några av dem blir sedan minnesceller som finns kvar för att ”komma ihåg” ämnet som utlöste immunförsvarets reaktion. T-hjälparcellerna samordnar och styr immunförsvaret och det gör de genom att utsöndra olika signalsubstanser (cytokiner). B-lymfocyter bildas även de i benmärgen, och omvandlas till plasmaceller när de kommer i kontakt med ett inkräktande ämne. Dessa plasmaceller bildar i sin tur antikroppar för att bekämpa inkräktarna.

Huvudförfattaren till studien, Dr Patrick Hughes, säger att med tanke på den defekta opioidproduktionen vid IBS så är det inte särskilt konstigt att patienter upplever oförklarlig smärta, och att detta kan vara en anledning till varför smärtlindrande mediciner inte ger tillräcklig lindring.

Exakt varför denna produktion inte fungerar som den ska vet vi ännu inte, men det här kan mycket möjligt ge nya vägar för behandling. Hoppas du tycker det här var lika intressant om jag. Mitt främsta problem är ju smärta så mina tankar har ofta snurrat runt varför det gör så ont. Det här gav mig en bättre förståelse för min sjukdom, och jag hoppas det gjorde det för dig också.

Källa:
Hughes PA, Moretta M, Lim A, Grasby DJ, Bird D, Brierley SM, Liebregts T, Adam B, Ashley Blackshaw L, Holtmann G, Bampton P, Hoffmann P, Andrews JM, Zola H, Krumbiegel D. Immune derived opioidergic inhibition of viscerosensory afferents is decreased in Irritable Bowel Syndrome patients. Brain Behav Immun. 2014 Jul 23.[Epub ahead of print]

Delta i klinisk studie

Är du kvinna som har fått diagnosen IBS-D,  då har du möjligheten att vara med i en klinisk studie. Läkemedlet som ska studeras heter Ibodutant och studien ska pågå i mellan 4-12 månader. Det är en dubbelblind studie, vilket innebär att hälften kommer att få placebo och ingen kommer veta om du får placebo eller Ibodutant. Studien görs i Göteborg, Lund, Stockholm och Uppsala, för kontaktuppgifter se längst ned.

Tidigare studier på Ibodutant har varit lovande och visat sig hjälpa flertalet med IBS-D.

Ibodutant, which has already proven to be safe and well tolerated in previous studies, has been shown to be effective on abdominal pain and on all symptoms accompanying IBS-D from the first week of administration. (http://www.menarini.com)

För att få delta måste du:

Vara kvinna och minst 18 år
Fått diagnosen IBS-D med:
Initiala symptom på IBS-D för minst 6 månader sedan
Återkommande buksmärtor eller obehag minst 3 dagar i månaden under de senaste 3 månaderna
Lös eller vattnig avföring ibland eller oftast/alltid under de senaste 3 månaderna
Fler än 3 tarmtömningar om dagen ibland eller oftast/alltid under de senaste 3 månaderna

Göteborg

Sahlgrenska Universitetssjukhuset Medicinkliniken
Telefon: 031 342 8068

Lund

ProbarE i Lund AB
Telefon: 070 535 7869
Hemsida: http://www.probare.se/sv/lider-du-av-ibs-besvar

Stockholm

Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, GastroCentrum K63
Telefon: 08 585 82316

Uppsala

Akademiska sjukhuset, Specialmedicin Gastro
Telefon: 018 611 4285

Läs mer på: http://irisstudies.com/SE/index.html